Articulo redactado por el Prof. Dr. Celso Fretes Ramírez
Introducción
La cirugía en la actualidad está evolucionando hacia técnicas que causen una menor agresión al paciente, de tal forma a lograr la menor lesión de tejidos sanos, la menor posibilidad de riesgos operatorios y la más rápida recuperación del paciente.
En Estados Unidos, Europa, Canadá, México, Brasil y otros países, existen Sociedades Médicas que dedican su esfuerzo en estandarizar estas técnicas y evaluar los resultados obtenidos. Estas son llamadas Sociedades de Cirugía de Columna de Mínima Invasión y sin lugar a dudas, cada día tiene más miembros en la comunidad médica especializada.
La cirugía clásica de columna en que se
realizaba amplias incisiones, con la visión
simple del cirujano o con lupa, hace varios
años ha dejado de ser un método confiable.
Actualmente, con los avances tecnológicos,
se puede intervenir a un paciente
a través de una incisión mínima
en la piel, visualizando las estructuras
y los tejidos a través de fibra óptica en
un monitor de TV, utilizando instrumentos
evolucionados. Se deben realizar
guiado por un equipo de radiología.
Este tipo de cirugía se denomina “Cirugía
Mínimamente Invasiva” y se inició a
mediados de los años 70 con las artroscopias
(rodilla, hombro, etc.), en los años
80 con las endoscopias (abdominales,
urogenitales, etc.) y actualmente con la
nueva cirugía endoscópica de columna.
Al minimizar la agresión a los tejidos,
la recuperación del paciente es mucho
más rápida, permitiendo en muchos casos
una pronta reincorporación laboral.
La cirugía endoscópica de columna está
destinada a ser un procedimiento habitual.
Cirugía endoscópica de columna
Es una técnica quirúrgica desarrollada en
los Estados Unidos que permite abordar
la columna vertebral a través de una incisión
de 5 milímetros, solo precisa anestesia
local y sedación y permite la deambulación
más rápida del paciente. Se trabaja
a través del endoscopio visualizando las
estructuras anatómicas en una pantalla
en color. Se puede realizar la remoción
del núcleo pulposo del disco herniado, la
descompresión de la raíz comprimida o
ambas en los casos de canal estrecho. Su
porcentaje de éxito es cercano al 90%.
Consideraciones anatómicas
Es de gran importancia para la correcta
aplicación de la técnica el conocimiento
de la anatomía espinal y sobre todo
el llamado Triángulo de Kambins. Este
es el sitio adecuado para los abordajes
posterolaterales para la realización de la
discectomía. Sus límites son: Ra raíz nerviosa
saliente en la región superoexterna,
la raíz pasante que sale en el foramen
inferior en la región medial y en la base
o región inferior el borde superior de la
vertebral distal.
La Radiofrecuencia
Utiliza la energía térmica entre 40 a 70
grados, producida por un equipo de Radiofrecuencia.
Esta produce desintegración
molecular, corte y evaporación del
tejido blando (como el núcleo pulposo
del disco intervertebral) preservando el
tejido adyacente. Como resultado, logra
la remoción del núcleo pulposo y la descompresión
de la hernia discal. Su uso
esta aprobado por la FDA en los Estados
Unidos y sus porcentajes de éxito llegan al
85% aproximadamente.
Indicaciones
Estas técnicas en la actualidad están siendo
utilizadas en forma combinada, buscando
una taza de mejores resultados.
Están indicadas en las hernias de disco,
en las protrusiones, extrusiones y migraciones;
sean estas mediales, laterales o foraminales,
pudiendo intervenirse simultáneamente
el nivel supra o infrayacente
por la misma vía.
Contraindicaciones
Los pacientes no deben tener cirugía previa. Están excluidos los síndromes de canal estrecho central, espondilolistesis, patologías tumorales e infecciones locales o generales.
Criterios de selección
Acorde a los preceptos básicos generales, los pacientes deben tener antecedentes de lumbalgia, dolor ciático manifiesto con ubicación topográfica definida, déficit neurológico motor, déficit neurológico sensitivo. Los estudios complementarios deben concordar con la signo sintomatología, siendo la de más valor la resonancia nuclear magnética, ésta última nos dará la ubicación topográfica definida sobre la cual desarrollaremos la estrategia quirúrgica.
Tipo de anestesia y sedación
El paciente está ligeramente sedado y
se realiza anestesia local en el punto del
abordaje. Se desea garantizar la integridad
de las estructuras neurológicas y
valorar su respuesta sensitiva, durante el
procedimiento, razón por la que el cirujano
muchas veces interroga al paciente
durante la cirugía.
La recuperación es rápida, el paciente
puede caminar el mismo día de la intervención
y puede abandonar la clínica el
día del procedimiento.
Técnica empleada y
Recuperación post operatoria
Guiado por un monitor de radiología,
se introducen finas agujas y dilatadores
directamente en el disco intervertebral.
Con un endoscopio se visualiza la hernia
discal. Con unas pinzas pequeñas se retira
la hernia, liberando así la presión sobre
los nervios. Si existe estrechamiento óseo
se ampliará, con pequeños instrumentos
el canal óseo. Puesto que en esta intervención
no se lesiona tejido blando ni se separan
músculos, el dolor postoperatorio
es también mínimo. Dependiendo de la
magnitud y de la dificultad de la intervención
y sobre todo, del cuadro sintomático
previo a ésta, puede darse a veces una remisión
retardada de los síntomas residuales
a lo largo de unas cuatro semanas.
El paciente puede incorporarse a las
72 horas a una actividad laboral sedentaria
e ingresar a un programa de rehabilitación
especializada. Se deben realizar
otros controles cuatro semanas después
de la intervención y a los tres meses.
Si antes de la operación solía practicar
activamente una actividad deportiva,
normalmente podrá también reemprender
tales actividades con posterioridad.
No se recomienda retomar las modalidades
deportivas de gran movilidad e impacto,
tales como el tenis, el golf, la equitación
o el fútbol, hasta después de varias
semanas o 2 a 3 meses, previo estudios de
la fuerza muscular.
